Order Form お申し込みフォーム

施術のお申し込みは、下記の内容をご確認頂き、こちらのフォームからお申し込みください。
後日、担当よりご連絡させていただきます。


◇ こちらの必要事項をご一読の上、お申し込みください。
◇ お申し込みは以下のいずれでも承ります。
  ※お急ぎの方はお電話が確実です。
1)フォーム(本ページ下へ進み、必要事項を入力してください。)
2)お電話(03-5328-1842)
3)メール(info@nextstage-nakano.com)
  ・お名前・メールアドレス・お電話番号
  日時、会場・内容・目的をお知らせください。
◇「3日経っても事務局から連絡がない場合」もしくは、
  直前のお申し込みで「前日までに連絡がない場合」は通信トラブルの可能性も御座います。
  直接、お電話でご連絡いただけますようお願いします。とくにケータイメールの方はご留意くださいませ。
当日のお申し込みはお電話でご連絡をお願いします。03-5328-1842
◇ 統合失調症の様な重篤な症状をお持ちで、精神科にかかったり、
  向精神薬を服用している方については、施術をお受けいただけない場合があります。

*は必須項目です。

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確認のため、もう一度ご入力下さい。

*お電話番号 (日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください)

お住まいの都道府県

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お着換えをご用意しております。
ご希望のサイズを選択してください。
MLLLそれ以上


*ご希望の会場
東京・新中野会場新大阪会場

*ご希望のメニュー
レソナ・トータルケア・トリートメントイオン・トリートメント骨盤バランシング&内臓トリートメントオーガニックスクレイパー・デトックストリートメントアイデトックス【オプション】フェイシャル・デトックス・プログラムゴールド・フェイシャルトリートメントメンタル・リカバリー・プログラム冷え対策トリートメント・プログラム花粉症対策プログラム療法士のスペシャリテ(ご希望メニューをご記入ください)お任せ(ご予算、目的を記入ください)その他(詳細をご記入ください)

料金・時間は各臨床気療法士®ごとのページからご確認ください。

ご希望の臨床気療法士®
指定しない(お任せ)阿河香里中里亜希松本恭子結城早苗今井唯伊織美里その他

ご予約状況によってはご希望に添えない場合が御座います。
複数選択の場合は、優先されたい臨床気療法士®を下欄にご指定ください。

目的、ご予算、アロマパーシャルでご希望の部位、お時間の制限など

*ご希望の日時
第一希望日 時間帯第二希望日 時間帯第三希望日 時間帯

お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。


お支払い方法

当日現金、もしくはカード銀行振込(前払い)カード決済(オンライン・前払い)

キャンセルについて
5万円以上の施術の場合、次のキャンセル料を申し受けます。
当 日 : 料金の100%
前 日 : 料金の50%
10~2日前まで : 料金の30%


通信欄

*今までネクストステージの施術をお受けになったことがありますか?
はい、ありますいいえ、今回が初めてです

初めての方へ:何でネクストステージをお知りになりましたか?
Yahoo!GoogleHPの記事雑誌の記事友人・知人のご紹介ブログフェイスブックその他
雑誌名、ご紹介者のお名前など、具体的にご記入をお願いします。

施術の録画・録音はご遠慮いただいています。